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这个世界需要英雄,但更需要熟练工.

硬核病院2021-07-16 11:16:51

这个世界需要英雄,但更需要熟练工。


毫无疑问,维多利亚时代是现代医学起步的年代。西方文明数世纪以来在解剖学、生理学学科的积淀以及工业革命带来的各领域的进步,直接带动了医学的迅猛发展。从十九世纪中叶无菌手术和麻醉术的发现,到上世纪末新型抗肿瘤药物的问世,现代医学在不断挑战新领域的同时,出现了一大批声名显赫的英豪;有两分钟即能完成截肢手术,刀光剑影间只为减少出血的“快刀手”李斯特,也有为了证明心导管技术的可行性不惜将导尿管插入自己心脏的福斯曼……这些如雷贯耳的名字,在现代医学短短两百年的历史上,都无愧于英雄的称号。他们的成就,都开创了各自领域的先河。如今,当我们的外科手术不再充满着血腥和哀嚎,当肿瘤不再意味着死刑的宣判,当公共卫生条件得到前所未有的改善时,我们或许都该对当年这些疯狂的、抑或勇敢的医学先驱们由衷地道一声感谢。

维多利亚时代的剧场式手术间,除了承担教学任务,更重要的是能吸引大量追求猎奇的人前来观看,无菌条件令人汗颜。


“导管先锋”福斯曼:1929年春他25岁,当他提出的心脏导管的病人实验的计划被否认后他在自己的身体上做实体实验,他将一根橡胶管从他的臂静脉一直连到他的右心房

然而,学科的进步是否仍依赖于类似的英雄人物推动?《新英格兰》医学杂志在五年前的一部纪录片《Getting Better》里给出了答案:我们能够做得更好。这是一部纪录现代医学200年历史的佳作,既向医学的伟大先驱们表达了敬意,也总结了当今时代的特点,为现代医学的进一步发展提出了新的意见:从力挽狂澜的“牛仔式”英雄主义走向注重协作、标准化的“熟练工式”团队主义。


美剧《尼克病院》中的Dr.Nick,维多利亚时期典型的外科大夫形象,乖张怪异的性格,灵活的头脑。


 
 
 

我们可能或多或少都存在这样的疑惑,千禧年以来,似乎很少再见到某一人、某一技术的突破能够造成整个领域翻天覆地的现象。以外科学领域为例,自十九世纪麻醉术和无菌术双双问世以来,外科学迅速崛起。没有了病人术中不断的哀嚎,也无需过多担心致命的术后感染,外科大夫能够挑战更为困难的手术,很多经典的,甚至沿用至今的术式也诞生在那个时期。同样,1953年体外循环技术的问世让心脏外科瞬间如日中天,心脏不再是人们口中不可触碰的禁区;而正当冠脉旁路移植术(CABG),也就是心脏“搭桥”风靡全球,成为急性心梗最佳治疗手段时,心脏导管技术的横空出世,又迅速在心脏冠脉的治疗领域占据了主导地位。可以说,上个世纪的医学发展可以用日新月异来形容。但在今天的医学领域里,却很少再看到这样引人瞩目的进步。当一个接一个的有志青年踏入医学的领域,渴望成为前人那样的英雄时,却无奈地发现自己仅仅能做的,只是在一根又一根的细枝末节,一个又一个P值之间纠缠。这是医学的进步放缓了吗?


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Michael DeBakey

现代心脏外科学之父,始创心脏移植术与冠脉旁路移植术。并率先开展心脏辅助装置的研究。



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John Gibbon

心脏外科专家,1953年他为心脏手术实施的体外循环具有划时代的意义,这不但使心脏外科迅猛发展,同时也将为急救专科谱写新的篇章。




 
 
 

显然,现代医学已经发展到即使不能完全治愈每个疾病,也能通过治疗缓解症状、提高生活质量以及延缓疾病进程和寿命的地步。即使是无法治愈的艾滋病,也能通过不断的药物治疗将寿命维持到与常人无异。在这样一个阶段,以“治愈”为中心的学科进步似乎显得不再那么醒目,“如何让每个人都享受到优质高效的医疗资源”以及“如何让治疗手段更为有效”才是当前人们更加关注的问题。所以,并不能说是医学的进步遇到了瓶颈,而是世界卫生的重心悄悄地发生了转移。




 《达拉斯买家俱乐部》:描写艾滋病肆虐初期,艾滋病患者与美国药监局(FDA)抗争的电影



 
 
 

“大数据”作为热词刚刚风行数年,但在医学领域,大数据早有迹可循,只不过人们更喜欢称之为“循证医学”,循证医学的哲学根源可以追溯到十九世纪中叶的巴黎,甚至更早的中国乾隆年代。著名英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane 1972年在其专著《疗效与效益:健康服务中的随机对照试验》中就指出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施”;“应用随机对照试验证据之所以重要,是因为它比其它任何证据更为可靠”。这是历史上首次关于如何将医疗服务做到既有疗效又有效益的讨论。1992年,加拿大麦克马斯特大学David Sackeet 教授及其同事在长期的临床流行病学实践基础上,正式提出了循证医学的概念。1993年英国牛津正式成立了国际Cochrane协作网,其目的是制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价(SR),为循证医学实践提供最佳证据。其产品Cochrane图书馆一年四期向全世界发行,成为公认的有关临床疗效证据最佳二次加工信息源。不到10年的时间,循证医学的理论体系、技术体系已逐渐形成,其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和危机网络技术的突飞猛进而不断完善,并在临床医学领域迅速发展。所以,尽管疾病的治愈无法忽视,但在治疗过程中,如何做到治疗手段有理可循,有证可依,做到每项治疗都是正确而有效的,才是当前人们关注的热点。



-  2015年,《Nature》杂志总结年度热词,生物医疗大数据再度登榜 -


 
 
 

此外,医疗体制的改革,医疗资源的合理分配也是当前各界关注的重点,正如前文所讲,艾滋病即使无法治愈,也能通过药物而达到正常人的生存寿命。但这样的幸运仅仅能发生在发达国家的少数群体中,换句话说,贫穷不仅限制了想象力,还会限制“生存力”。如果说艾滋病在美国已经能做到防与治相结合,那么在广大第三世界国家,艾滋病连防都未曾完成,更不用谈能做到有效的治疗干预。无独有偶,在中国,医疗资源也存在着不平衡。基层医疗的落后有目共睹,大型公立医院人满为患,而基层卫生服务机构却无人问津。同样以心血管外科手术为例,2015年据统计,心血管年手术量破万台的仅北京两家医院(北京阜外医院,北京安贞医院),遥遥领先于全国地区各大医院,而这仅仅是医疗资源欠平衡的冰山一角。



-  2015年中国心脏外科白皮书,阜外、安贞年手术量遥遥领先。中国内地整体心脏外科资源分布不均衡,两极分化明显 。 -



如今,世界卫生事业的发展已经不仅仅依赖于英雄式人物的出现,我们更倾向于培养懂得合作,懂得规范操作的“熟练工”,而非以一敌百、单枪匹马的“牛仔”,这不是退化,恰恰是一种制度的成熟。循证医学的大力提倡以及各领域诊断、治疗指南的不断更新,都在暗示着,我们的医疗应当像满负荷运作的成熟企业;我们的医生们应当具有相当的水平,正如工厂的熟练工一样,无论地区,为每一位病人都提供平等的、优质的诊疗。





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